Karawang, MAHIDARA – BPJS Kesehatan Cabang Karawang buka suara terkait isu tunggakan pembayaran klaim ke sejumlah rumah sakit (RS) di Kabupaten Karawang. Pihaknya menegaskan kabar tersebut muncul usai Rapat Dengar Pendapat (RDP) bersama Komisi IV DPRD Kabupaten Karawang.
BPJS Kesehatan Cabang Karawang dan Komisi IV DPRD Karawang menggelar RDP pada Senin, 3 Agustus 2026, di Ruang Rapat DPRD Karawang. Forum ini memicu pemberitaan soal dugaan utang klaim BPJS Kesehatan ke rumah sakit setempat.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Karawang, HS Rumondang Pakpahan, menjelaskan duduk perkara dalam forum tersebut. Menurutnya, yang sebenarnya terjadi bukan utang, melainkan klaim yang masih memerlukan konfirmasi dan perbaikan.
Perbaikan klaim ini bertujuan agar pengajuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Proses ini merupakan bagian dari mekanisme verifikasi standar sebelum BPJS Kesehatan membayarkan klaim kepada Faskes.
Berdasarkan hasil RDP, BPJS Kesehatan Cabang Karawang telah menyampaikan permintaan perbaikan kepada pihak Fasilitas Kesehatan atau Faskes. BPJS Kesehatan meminta Faskes memperbaiki pengajuan klaim yang belum sesuai ketentuan.
BPJS Kesehatan juga meminta Faskes melengkapi berkas administrasi klaim yang belum lengkap. Langkah ini bertujuan agar BPJS Kesehatan dapat membayarkan klaim secara akuntabel dan sesuai aturan.
Kewajiban perbaikan berkas ini bukan sekadar formalitas administratif semata. Kelengkapan dokumen menjadi syarat mutlak sebelum BPJS Kesehatan dapat memproses pencairan dana klaim ke Faskes.
Mekanisme verifikasi klaim ini bukan kebijakan sepihak BPJS Kesehatan Cabang Karawang. Aturannya tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Regulasi tersebut mewajibkan BPJS Kesehatan memverifikasi lebih dulu setiap klaim yang diajukan Faskes. Tujuannya menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan Faskes kepada peserta JKN.
Verifikasi berlapis ini penting mengingat dana klaim berasal dari iuran program jaminan sosial. Kesalahan administrasi yang lolos verifikasi berpotensi menimbulkan masalah akuntabilitas di kemudian hari.
Ketentuan verifikasi ini juga merujuk pada Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS Kesehatan Cabang Karawang dan pihak Faskes. PKS tersebut mengatur secara rinci kriteria klaim yang berstatus pending atau perlu perbaikan.
Kriteria pertama adalah klaim yang memiliki kekurangan bukti pelayanan. BPJS Kesehatan belum bisa memproses klaim jenis ini sampai Faskes melengkapi dokumen pendukung pelayanan pasien.
Kriteria kedua adalah klaim yang belum sesuai dengan kaidah pengkodean diagnosis dan prosedur. Kesalahan kode semacam ini turut menjadi alasan sejumlah klaim tertahan sementara waktu.
Sumber: https://mahidara.co/bpjs-kesehatan-karawang-klarifikasi-klaim-rumah-sakit/